samedi 21 mai 2016

Les troubles limites de la personnalité (1975) d'Otto Kernberg



Les troubles limites de la personnalité (TLP) sont-ils à la croisée flou entre la névrose et la psychose ou constituent-ils une troisième structure qui leur est nettement différenciée ? Telle est la question. On peut certes les regrouper en une structure stable mais elle n'est cependant pas figée, à la différence de la névrose et de la psychose. Cette structure montrerait l'association de certaines organisations névrotiques à des failles de l'organisation du moi qui relèvent de l'organisation psychotique. 


Otto Kernberg va procéder à une analyse systématique des TLP pour mieux les cerner. C'est chiant, mais ça permet de lever la roche et d'y découvrir l'anguille. On abordera donc la psychopathologie, le diagnostic, le pronostic et le traitement. 


La grosse couille, avec les TLP, c'est qu'ils cachent bien leur jeu. Winnicotta donné un terme pour désigner cette mascarade : le faux-self. Kernberg relie cette triste simulation au sous-groupe narcissique des TLP. Ces gars-là se fondent dans la masse, paraissent semblables aux cas habituels, avec un fonctionnement social parfois très bon et pourtant, leur organisation défensive est semblable à celle des états-limites. Ils ne tirent aucun plaisir de leurs réussites. Ils s'emmerdent tout le temps. Ils ne sont pas présents à la vie. On les appelle les personnalités « comme-si » parce qu'ils font comme s'ils étaient là, alors qu'en fait non. Kernberg définit d'autres sous-catégories de la personnalité limite avec le groupe proche de la psychose (conduites et affects discordants), le syndrome limite central (conduites et affects négativistes) et le groupe proche de la névrose (état de dépression et de dépendance infantile).


Les organisations limites ne ressemblent pas aux délirants psychotiques car leur moi est intégré avec différenciation des images de soi et d'objet plus étendue et développement de solides frontières du moi, excepté dans le cas problématique des relations humaines étroites. Toutefois, les organisations limites ne peuvent pas prétendre au moindre mal de la névrose car leur moi n'est pas assez fort pour délimiter des frontières nettes. Les névrosés savent qui ils sont, les salauds, alors que les organisations limites se trimballent une identité diffuse avec un gros sac de points d'interrogation. 


Quelles sont les caractéristiques et symptômes de l'organisation limite ?
- Difficultés graves dans les relations humaines, manque de compréhension profonde des autres.
- Altération de la manière de vivre la réalité avec préservation de l'épreuve de réalité.
- Traits de personnalité contradictoires.
- Coexistence chaotique de défenses contre des contenus du ça primitifs, opérations de défense primitives avec absence de refoulement (donc peu d'intériorisation d'interdits), clivage, idéalisation primitive, identification projective, déni, omnipotence et dévalorisation de l'autre.
- Pseudo-insight sans véritable sollicitude (faux self).
- Absence d'identité nette.
- Dissociation d'états contradictoires du moi.
- Manifestations spécifiques et non-spécifiques de faiblesse du moi (manque de contrôle pulsionnel, de développement des voies de sublimation, de tolérance à l'angoisse, processus primaire de pensée, affaiblissement de l'épreuve de réalité).


On peut spéculer sur l'origine de ces troubles en donnant les explications suivantes :
- Pathologie des relations d'objet internalisées donc incapacité à faire la synthèse des bonnes et mauvaises introjections et identifications.
- Agressivité primaire ou secondaire (frustrations) excessive donc développement prématuré des conflits oedipiens. Une fixation intense doit se produire pour tenir tête à ces conflits, ce qui explique le manque de sexualisation des organisations limites. 


C'est bien la merde. La psychanalyse va-t-elle tenir le coup face à ces enfoirés ? Kernberg prévient tout de suite qu'il va peut-être falloir larguer l'analyse classique parce qu'elle ne convient pas aux organisations limites. Observez le transfert : soit qu'ils se mettent à délirer et fassent naître une psychose de transfert qui peut aussi faire basculer le thérapeute mal averti, soit qu'ils jouent les pervers au faux-self en faisant semblant de donner toutes les bonnes réponses, c'est-à-dire celles qui ne permettront jamais à l'analyste de toucher à la pierre précieuse de leur moi (pierre précieuse car elle n'existe sans doute pas). Kernberg préconise donc d'abandonner l'analyse classique dans un premier temps et de mettre en place des aménagements thérapeutiques qui sont les suivants :
- Elaboration systématique du transfert négatif manifeste et latent.
- Confrontation du patient limite à ses opérations défensives pathologiques.
- Structuration de la thérapie avec des mesures actives pour bloquer l'acting-out du transfert (donc imposition de limites et d'interdits).
- Etablissement d'une alliance thérapeutique par utilisation des manifestations transférentielles positives.
- Développer la fonction observatrice du moi du patient en rompant le cercle vicieux des projections et réintrojections dans le transfert d'images de soi et d'objets sadiques.


Le but de tout ce bordel c'est de renforcer le moi du patient par une perlaboration des défenses pathologiques permettant au refoulement de remplacer les défenses pathologiques de niveau inférieur (qui affaiblissent le moi) par des défenses de niveau supérieur (type névrotique).


Avec les organisations limites, le thérapeute va être obligé de lâcher du lest et de se regarder dans un miroir avec une loupe, à la traque du moindre point noir. Déjà, il va devoir grave se méfier pour ne pas plonger tête la première dans le contre-transfert parce qu'alors l'analyste sera pris au piège, se soumettant quasi-masochistement à l'agressivité du patient, se retirant narcissiquement ou tissant un petit cocon irréaliste où il croira pouvoir aider le patient jusqu'à ce que la fin du traitement révèle que le seul truc que le thérapeute a réussi à soigner, c'est le faux self manipulateur de celui qu'il avait en face de lui. le thérapeute doit faire preuve de sollicitude, certes, mais il ne doit pas jouer au mec sympa, pote avec le patient. Il doit apparaître comme une personne réelle pour être utilisé comme objet d'identification et d'introjection surmoïque. Ses interventions doivent être directes, manifestes, elles doivent établir des limites et des structures dans le refus de se laisser entraîner dans une fixation contre-transférentielle régressive. le critère majeur du thérapeute pour cette pathologie : avoir réussi à surmonter son propre narcissisme.


Kernberg a écrit cet essai en 1975. Depuis, il s'en est passé des trucs, bon dieu. Notamment, une place de plus en plus grande a été accordée à la régression dans le cadre de la cure analytique. Ici, il n'en cause guère. le spectre de Freud était sans doute encore proche, qui faisait planer sur la régression le soupçon d'une menace. D'autres plus tard développeront ce processus qui semble d'une importance cruciale dans la compréhension et le traitement des organisations limites. A part ça, Kernberg n'est pas trop à la masse puisqu'il donne une description nosographique et dynamique des organisations limites, qui peut servir de base à notre réflexion sur l'homme hypermoderne, cette chiffe sèche et sans affect que nous renvoie parfois notre reflet lorsque nous trouvons cinq secondes pour nous retirer de la superfluidité moderne.

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